공 적 조 서

성명

(한자)

생년월일

OOOO. OO. OO.(OO세)

군번(군인인 경우)

성별

국적(외국인인 경우)

주소

직업

소속

※ 명확히 기재

ex) 포천시 ○○봉사회

직위

※ 명확히 기재

ex) 회장, 회원, 위원 등

직급ㆍ계급

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

공적기간

2년 ※ 해당 분야 최소 2년

공적 요지(70자 이내)

조사자

소속

직위

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2026년    월    일

추천관	직위		성명		(인)

※ 표창장에 기입할 소속 및 직위(해당없을 시 주소) 명확히 작성

주요 경력
연 월 일	이력 사항
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연월일)	수여 내역
공적 내용